【内蒙古一医院9名新生儿感染】2021年4月，内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院东胜部新生儿科发生感染暴发事件，导致多名新生儿死亡。现已查明，该事件是一起由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌(EAEC)引起的医疗机构内感染暴发事件，共导致9名新生儿感染，其中3例死亡。这次事件性质恶劣，后果严重，现予以通报如下：
一、事件基本情况
鄂尔多斯市中心医院是一家三甲综合医院。2021年4月5日-12日，其东胜部新生儿科在院11名新生儿中先后有9例陆续出现发热、感染性休克等症状，其中3例经救治无效死亡。目前，1例转至包钢集团第三职工医院救治，病情稳定;5例在本院救治，其中3例病情较重但趋于好转。
经专家组调查，本次事件中感染病例均为新生儿，局限于新生儿科ICU病房，存在着时间和空间上的聚集性，并且从环境物体表面样本和患儿肛拭子、血液标本中均检出大肠埃希氏菌，表明此次事件是由于病原菌在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件。
二、医院存在的问题
经调查发现，鄂尔多斯市中心医院在此次事件中暴露出以下问题:
(一)对感染防控工作重视程度不够。应对新冠肺炎疫情对各地医疗机构感染防控工作提出了更高要求。我委已多次强调要坚守感染防控的底线红线，但鄂尔多斯市中心医院仍未予以足够重视。对于发生感染风险较高的新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标;清明假期期间，仅安排1名卫生员负责ICU的消毒工作，关键岗位人员力量受到削弱;发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。
(二)感染防控要求落实不到位。医院对感控基本制度落实不到位，突出表现为医疗机构分级感控要求、感染风险评估与监测要求、标准预防要求、相关岗位人员更换管理与培训要求等执行不力。新生儿重症病例诊疗重点环节、重点操作的感染防控不到位，尤其是呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等。新生儿病房感染防控规章制度、操作规程等不完善，且未及时更新，手卫生和环境物体表面清洁消毒不到位。
(三)感染暴发报告制度执行不力。《医院感染管理办法》对发生感染暴发后的报告程序和时限作出了明确规定。该院新生儿科于4月5日出现第1例新生儿感染，7日出现第2例(于9日死亡)，10日新增3例，11日再次新增3例并死亡1例。医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门，没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。
三、事件处理结果
按照《医院感染管理办法》等有关规定，当地已经责令鄂尔多斯市中心医院关闭东胜部新生儿科并限期整改，对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。
内蒙古自治区卫生健康委已责成鄂尔多斯市卫生健康委作出深刻检查，在自治区通报该事件，开展产科、新生儿科、血液透析等重点领域的感染防控大排查，并将感染防控作为“一票否决”项纳入院长考核、聘任和医院绩效考核、评审评价、评优选先等工作。
四、工作要求
各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构务必吸取教训，举一反三，引以为戒。要进一步提高政治站位，强化“以病人为中心”的理念，全面加强感染防控管理，坚守质量安全底线。
(一)切实增强责任意识，高度重视感控工作。各地卫生健康行政部门和医疗机构要践行人民至上、生命至上理念，站在维护人民群众健康权益的高度，强化岗位责任，将日常感控工作与常态化疫情防控工作同部署、同推进。要落实相关法律法规、规章制度以及疫情防控等要求，同时针对本次事件暴露出的问题，在节假日期间病区管理、医务人员配备、重点科室感控管理等方面，查漏补缺、堵塞漏洞，采取有效措施，保障医疗质量和安全。
(二)强化制度措施落实，最大限度降低感染风险。各级各类医疗机构要严格执行感染防控基本制度和相关标准规范，狠抓制度措施的落实。切实加强新生儿病房等重点科室的感染防控工作，常态化开展医务人员教育培训，降低感染风险。进一步落实感染监测及报告制度，发现明显感染隐患或异常情况，医务人员必须履行报告义务，医疗机构及科室要及时进行干预。在临床执业活动中发现感染性病例聚集、发生疑似感染暴发或感染暴发时，必须按照规定及时报告医疗机构负责人及相应卫生健康行政部门。
(三)加强行业指导监管，持续改进医疗质量。各级卫生健康行政部门要充分发挥行业指导和监管作用，依托专业组织和专家力量，加强对医疗机构感控工作的日常管理。通过建立感控定期巡查制度、加大绩效考核力度、作为医疗机构等级评审和评优评先重要指标等方式，督促医疗机构有效落实感染防控各项制度和措施。对于因不重视感控工作、有制度不执行、有措施不落实而导致的感染事件，要依纪依法依规严肃追究有关机构和人员责任。
国家卫生健康委办公厅
2021年4月25日
